الاستمارة 2: بيانات الطالب وتصريح ولي الأمر

استمارة الموافقة المتعلقة بالقضايا الطبية

في الحالات غير المرجحة لتعرض الطالب لأزمة طبية أو حالة طارئة خلال البرنامج، يحتاج موظفو ’برامج إثراء الطلبة‘ تصريحاً لتولي الإشراف على أي من المساعدات الطبية الضرورية (أو جميعها) ويشمل ذلك نقل الطالب إلى أقرب منشأة طبية.

بالتوقيع أدناه، أؤكد على ما يلي:

  • موافقتي على تلقي الطالب للعلاج الطبي والفحص حسب الحاجة
  • في حالة وجود حادث ما، أو غيره من حالات الطوارئ الطبية التي يتعذر الاتصال بي فيها خلال الوقت المناسب، أصرح لموظفي ’برامج إثراء الطلبة‘باتخاذ الإجراءات الطبية المناسبة لضمان صحة الطالب وسلامته. أوافق على الكشف عن التاريخ الطبي الكامل لابني أو ابنتي بحدود معرفتي، ضمن الأقسام التالية. وأوافق أيضاً على تقديم وثائق شاملة عن تاريخ لقاحات ابني أو ابنتي، عند تقديمي هذه الاستمارة المتعلقة بالموافقة.
  • أؤكد على إخلاء دائرة التعليم والمعرفة في أبوظبي من المسؤولية عن كل ما يتسبب بتعويض قانوني، في حال عدم تقديمي لمعلومات صحيحة أو كاملة عن حالة المُشارك في ’برامج إثراء الطلبة‘، أو عدم الامتثال لشروط وأحكام البرنامج، وأوافق في هذه الحالة على حقّ دائرة التعليم والمعرفة بإقصاء المشاركين أو شطبهم من البرنامج.

التاريخ الطبي

يرجى الإشارة في المربع المناسب أدناه، إذا كان الطالب يعاني الآن (أو عانى سابقاً) مما يلي:
ربو
صرع
جدري الماء
الحصبة
إعاقة جسدية
أمراض السمع
أكزيما/ صدفية
اضطرابات القلب
السكري
ضعف البصر

بالأصالة عن نفسي، وبالنيابة عن أسرتي وأفرادها القاصرين، أؤكد على إدراكي وقبولي التام لوجود مخاطر مرتبطة بزيارة المواقع المختلفة، والمشاركة في الأنشطة، وبموجب ذلك:

  • أعفي دائرة التعليم والمعرفة في أبوظبي، ومسؤوليها وموظفيها والمتعاقدين معها، من أي (وجميع) المسؤوليات القانونية، والمطالبات، أو المبررات التي أملكها، (أو قد أملكها) لاتخاذ إجراء ضدها، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، ما يتعلق بالفقد أو الإضرار بالممتلكات، أو ما يتعلق بالإصابة الشخصية أو الوفاة.

  • تعويض دائرة التعليم والمعرفة في أبوظبي، عن أي (وجميع) التكاليف أو الخسائر أو المصروفات أو الأضرار، ويشمل سبيل المثال لا الحصر، المطالبات التي يتقدم بها أي شخص للتعويض عن الفقد أو ضرر بالممتلكات، أو ما يتعلق بالإصابة الشخصية أو الوفاة الناجمة عن حضوري، أو ما يتعلق بمواقع الأنشطة والمشاركة فيها، و(ما ينطبق كذلك بالنسبة لحضور أحد القاصرين (تحت سن 18 عامًا))

يرجى العلم أنه بتوقيعك لهذه الاستمارة، تؤكد موافقتك على شروط وأحكام الدخول والمشاركة؛ وأن عدم التوقيع سيمنع من المشاركة في أي من الأنشطة المتاحة.